В настоящее время при восстановлении дефектов зубного ряда с применением дентальных имплантатов не менее чем в 30% возникает необходимость увеличения объема альвеолярного гребня с помощью трансплантатов [М.В. Ломакин 2006]. Одним из методов коррекции ширины и высоты альвеолярного гребня является использование аутогенных трансплантатов (донором и реципиентом трансплантата является одно и то же лицо).

Главным преимуществом этого варианта костной пластики является остеоиндукция — свойство костного материала активировать окружающие ткани, воздействуя на них сигнальными факторами, которые стимулируют активность остеокластов и образование новой кости [2,4]. Многие авторы выделяют внеротовые и внутриротовые участки забора кости [2,4,7]. Подбородочный отдел нижней челюсти, в качестве внутриротовой зоны, представляет собой оптимальный выбор для получения небольших трансплантатов. По данным Cohen (2007), этот донорский участок имеет ряд преимуществ, таких как хороший хирургический доступ, короткий период заживления, минимальная резорбция трансплантата и хорошая стабильность имплантата благодаря плотной структуре костного блока [7]. Однако после проведения операции забора костного материала может возникнуть ряд осложнений, которые представлены в таблице 1 [6].

Таблица 1. Осложнение при заборе костной ткани в подбородочной области.

Данные осложнения происходят из-за повреждения резцовой петли – внутрикостного продолжения нижнелуночкого нерва (Рис. 1a и 1b), которая начинается от ментального отверстия и заканчивается индивидуально, как правило, на уровне латерального или центрального резца [1].

Рисунок 1а: КЛКТ. Панорамный реформат.
(Зеленая стрелка – резцовая петля, красная стрелка – подбородочное отверстие.)

Рисунок 1b: КЛКТ. Коронарный реформат нижней челюсти в переднем отделе.
(Зеленая стрелка – резцовая петля)

В 1992 году Misch для профилактики осложнений при получении костного блока из подбородочной области предложил правило «трёх пятёрок», при котором выделяется зона безопасности на 5 мм апикальнее от верхушек корней зубов (профилактика чувствительности зубов), на 5 мм медиальнее от ментальных отверстий (профилактика парестезии) и на 5 мм к верху от нижнего края нижней челюсти (профилактика перелома) [3] (Рис. 2).

Несмотря на данные рекомендации, питательные ветви, иннервирующие зубы, и мягкие ткани подбородочной области могут быть повреждены [5]. Это говорит о том, что необходимо знать глубину прохождения резцовой петли при планировании забора костного трансплантата в области подбородочного симфиза.

Рисунок 2. «Правило трёх пятеёрок»

Цель исследования

Анализ расположения резцовой петли при планировании забора костного блока в подбородочном отделе нижней челюсти.

Задачи исследования

• Определить расположение ментального отверстия относительно зубов нижней челюсти для измерения длины резцовой петли.

• Измерить длину резцовой петли.

• Измерить расстояние от резцовой петли до наружной стенки нижней челюсти в области правила «трёх пятёрок».

Материалы и методы

Нами был проведен анализ 85 конусно-лучевых компьютерных томограмм с зоной сканирования 8x8см пациентов обоих полов (51 женского пола и 34 мужского пола) в возрасте от 18 до 70 лет. Критерии отбора отсутствовали. В программе-просмотровщике определялось расположение ментального отверстия относительно зубов нижней челюсти, проводилось измерение длины резцовой петли от ментального отверстия, а также расстояние от неё до вестибулярной стенки нижней челюсти с каждой стороны и толщина кортикальной кости в точке на 5 мм апикальнее верхушек корней зубов, медиальнее от ментального отверстий и к верху от нижней границы нижней челюсти.

Результаты исследования

На 85 компьютерных томограммах с каждой стороны нами было проанализировано расположение ментального отверстия относительно проекции зубов нижней челюсти (Диаграмма 1).

Диаграмма 1: Расположение ментального отверстия

Средние показатели длины резцовой петли от ментального отверстия по направлению к средней линии лица составила 7,90 мм, а максимальная длина 18,83 мм (полное соединение двух ментальных отверстий с разных сторон).

При измерении расстояния от резцовой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти и её топографии в области правила «трёх пятёрок», выделено три положения канала, в котором проходит резцовая петля: канал прилежит, т.е. стенка канала образована кортикальной частью (рис 3), касается, т.е. имеет одну общую точку (рис 4) и не имеет общих точек.

Данные о расположении резцовой петли по отношению к вестибулярной стенки тела нижней челюсти, а также средние данные о расстоянии до вестибулярной стенки нижней челюсти распределены относительно пола и возраста и указаны в таблицах 2-4.

Рисунок 3. КЛКТ Сагиттальный и коронарный реформаты переднего отдела нижней челюсти.
Стенка канала образована кортикальной частью кости.
Красная стрелка – «резцовая петля».
Красный пунктир – канал проходит в проекции участка правила «трёх пятёрок».

Рисунок 4. КЛКТ Сагиттальный и коронарный реформаты переднего отдела нижней челюсти.
Канал соприкасается с кортикальной частью кости (красная стрелка – резцовая петля).

Таблица 2. Расположении резцовой петли по отношению к вестибулярной стенки тела нижней челюсти в области правила «трёх пятёрок».

Таблица 3. Среднее расстояние от резцовой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти и толщина кортикальной части относительно возраста.

Таблица 4. Среднее расстояние от резцовой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти и толщина кортикальной части относительно пола.

Выводы

Исходя из вышесказанного, при анализе КЛКТ наличие резцовой петли отмечается в 91.8%. Наиболее часто подбородочная ветвь заканчивалась между клыком и латеральным резцом, но в 1 случае петля связывала два ментальных отверстия друг с другом. В 56% случаев стенка резцовой петли имела непосредственный контакт с кортикальным слоем, при этом в 39,5% случаев она была образована самой компактной костью.

Среднее расстояние от резцовой петли до вестибулярной стенки нижней челюсти в области «правила трёх пятёрок» составило 3,21 мм. Desai и Thomas подсчитали, что среднее расстояние в области резцов составляет 4,8 мм [3]. Таким образом можно предположить, что чем ближе резцовая петля к средней линии лица, тем лингвальнее она проходит.

Существенных различий толщины кортикальной пластинки вестибулярной стенки нижней челюсти и расстояния от резцовой петли до нее относительно пола и возраста нами выявлено не было.

Таким образом, планирование операции забора аутотрансплантата в подбородочной области не должно ограничиваться усредненными данными. Ввиду непосредственной близости резцовой петли от вестибулярной стенки нижней челюсти взятие трансплантата из этой области требует детального изучения компьютерной томограммы. Только индивидуальный подход поможет выбрать метод забора костной ткани, позволит минимизировать риск осложнений и дискомфорт для пациента, связанный с операцией, а также повысит качество лечения.

Список литературы

1. Седов Ю.Г. Диагностика костных деформаций при планировании имплантологического лечения// X-Ray Art No1 - (01) сентябрь 2012 – с. 41-42.

2. Alfaro Federico Hernandez. Bone Grafting in Oral Implantology: Techniques and Clinical Applications. Quintessence Publishing, United Kingdom - 2006 - 235.

3. Ankit Jivan Desai, Raison Thomas. Current concepts and guidelines in chin graft harvesting: A literature review // International Journal of Oral Health Science – 2013, Volume:3, Issue:1 – 16-25.

4. Buser D. 20 years of guided bone regeneration in implant dentistry. Hanover Park, IL: Quintessence Pub. Co. – 2009. – 261.

5. Craig M. Misch Comparison of Intraoral Donor Sites for Onlay Grafting Prior to Implant Placement // INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS - 1997 - 767– 776.

6. David Reininger, Carlos Cobo-Vázquez, Marta Monteserín-Matesanz, Juan López-Quiles. Complications in the use of the mandibular body, ramus and symphysis as donor sites in bone graft surgery. A systematic review // - Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Mar; 21(2) - 241–249.

7. Edward S. Cohen. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery. BC Decker Inc Hamilton – 2007 – 514.

Автор: Седов Юрий Георгиевич - врач стоматолог-хирург, рентгенолог, ассистент кафедры Общей и клинической стоматологии Российского Университета Дружбы Народов (РУДН)