Седов Юрий Георгиевич – врач-рентгенолог, врач хирург-стоматолог, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, г. Москва, Россия.
Аннотация: Цифровой протокол планирования является важнейшим этапом дентальном имплантации. Благодаря внедрению хирургической навигации возможно заранее определить локальные факторы риска и скорректировать будущее лечение. В статье приведены преимущества цифрового протокола и возможности в определении объёма костной и мягких тканей, расположение анатомических структур и позиционирование имплантатов с учётом позиции шестигранника, что позволяет провести немедленную нагрузку.
Ключевые слова: дентальная имплантация; хирургические шаблоны; анатомические структуры; конусно-лучевая компьютерная томография.
Процесс оцифровывания всё больше захватывает стоматологическое направление [3,4]. Сегодня, практически во всех специальностях присутствует цифровой протокол планирования и лечения пациентов. Немаловажное направление занимают хирургические шаблоны, позволяющие врачу исключить повреждение важных анатомических структур, провести грамотную установку имплантата в ортопедически выгодное положение и даже получить возможность заранее изготовить провизорную конструкцию [2,5,6].
Благодаря стандартам применения компьютерной томографии при планировании дентальной имплантации, врач научился определять тип плотности костной ткани оценивая по снимку строение кости [1,7]. Это один из ключевых моментов диагностики, так как позволяет понять какую систему имплантатов лучше выбрать, например агрессивную в мягком типе кости или неагрессивную в твёрдом. Вторым шагом является оптимизация протокола сверления, для обеспечения необходимой стабильности имплантата, учитывая, чтобы вся поверхность имплантата имела контакт с костной тканью (рис 1.)
|
Рисунок 1. Планирование имплантации (на примере программы R2Gate). В области отсутствующего 2.6 зуба установлен агрессивный имплантат для достижения лучшей стабильности в мягком типе костной ткани (D4 по классификации Lekholm&Zarb)
|
Еще одним преимуществом цифрового планирования является возможность заранее определить полезный объем тканей. Если помимо компьютерной томографии проводится интраоральное или лабораторное сканирование моделей, то в специализируемых программах можно совместить полученные данные и при этом рассчитать высоту слизистой от платформы имплантата, что позволит понять на какую глубину следует погрузить этот имплантат (рис. 2).
|
Рисунок 2. КЛКТ. Расстояние от платформы имплантата до края слизистой составляет 4 мм.
|
При планировании имплантации у пациентов с выраженной атрофией костной ткани заранее определяется объем оперативного вмешательства, который исходя из полученной информации может как сочетать имплантацию с костной или мягкотканной пластикой, так и диктовать поэтапный протокол (рис 3).

|
Рисунок 3. КЛКТ н.ч. Виртуальный дентальный имплантат на уровне 3.6 отсутствующего зуба. Определяется обнажение платформы имплантата, что потребует коррекции объёма костной ткани.
|
При создании хирургического шаблона, выполняя полный цифровой дооперационный протокол планирования можно постараться избежать дополнительных манипуляций используя имеющийся объем костной ткани (рис. 4).
|
Рисунок 4. КЛКТ. Установлен дентальный имплантат на уровне 2.6 отсутствующего зуба. Имплантат ангулирован под 29 градусов в обход верхнечелюстного синуса, но так, чтобы позиция абатмента соответствовала центру будущей коронки.
|
И благодаря пространственному ориентированию крайне важной задачей остается умение визуализировать анатомию данной области и обеспечить безопасность при проведении оперативного вмешательства (рис 5).
|
Рисунок 5. КЛКТ н.ч. На сагиттальном реформате определяется, как от основного нижнечелюстного канала отходят дополнительные ветви в область 3.6 зуба. Установлен виртуальный имплантат 7 мм высотой для обеспечения зоны безопасности с данными анатомическими структурами. Площадь имплантата с костью увеличена за счёт выбора в сторону агрессивной системы и большего диаметра.
|
И наконец, врач оценивает будет ли имплантат достигать необходимой первичной стабильности, позволяющей с учетом других важных факторов, сразу зафиксировать провизорную конструкцию. Если да, то при создании шаблона, уже на этапе дооперационного планирования, он получает stl-файл с позицией скан-абатментов (рис 6), благодаря которому в CAD-программе происходит моделировка абатмента и временной коронки. И уже непосредственно во время операции следуя строгому протоколу имплантат устанавливается в позицию шестигранника с помощью специального имплантовода (рис 7).
|
Рисунок 6. Скан нижней челюсти со скан-абатментом в области отсутствующего 3.6 зуба.
|

|
Рисунок 7. Специализированный набор фрез и имплантоводов R2Gate для установки имплантата через хирургический шаблон.
|
Таким образом, цифровой протокол позволяет клиницисту решить целый спектр задач ещё на дооперационном этапе, снизить количество осложнений, презентовать план лечения пациенту, сократить время операции и сроки всей реабилитации. Вопрос внедрения остаётся важным, но в мировой практике уже отмечены сдвиги в сторону повсеместной интеграции цифровых технологий в обычную стоматологическую практику, несмотря на увеличение стоимости лечения.
Список литературы:
- Аванесов А.М., Седов Ю.Г. Анатомические факторы риска при планировании дентальной имплантации // «Лучевая диагностика и терапия» - 2018. -№1(9). - С. 57
- Григорьев С.В., Седов Ю.Г. Современный принцип планирования дентальной имплантации в сложных клинических условиях // «Dental Magazine» - 2017. -№6. - С. 26-30
- Лысенко А.А., Седов Ю.Г. Клиническое применение технологии R2Gate при дентальной имплантации в эстетической зоне // ««Dental Magazine»» - 2015. -№9. - С. 16-18
- Седов Ю.Г. Виртуальное планирование дентальной имплантации. Алгоритмы и рекомендации. Практическое руководство. – М., 2017. – 100 с.
- Седов Ю.Г., Аванесов А.М., Чибисова М.А., Гвоздикова Е.Н. и др. Анатомические особенности нижнечелюстного резцового канала по данным КЛКТ у пациентов с отсутствием зубов в переднем отделе нижней челюсти (обзор литературы) // Медицинский алфавит. Серия «Стоматология» - 2019. – Т.1.- №5(380). - С. 29-33
- Седов Ю.Г., Аванесов А.М., Чибисова М.А., Хайдар Д.А. и др. Анализ альвеоло-антральной артерии на основе конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с тяжелой атрофией альвеолярного гребня в боковом отделе верхней челюсти // «Институт стоматологии» - 2019. -№1(82). - С. 36-38
- Ярулина З.И., Седов Ю.Г. Особенности планирования дентальной имплантации в переднем отделе нижней челюсти // «Dental Magazine» - 2016.-№7.- С. 20-21